Библия анестезиологии

Анестезиолог Осташников Семён Геннадьевич
пишет 11 августа 2015

Все инструкции, рекомендации, правила написаны вчера.
Если к неприятности очень хорошо подготовиться, то она, скорее всего, не произойдёт.
Чем дольше неприятности не происходят, тем больше вероятность того, что неприятность произойдет.
Вывод:
Происходят только те неприятности, к которым не готовился.
Второй вывод:
Неприятности происходят только тогда, когда к ним не подготовился.
Дополнение: Анестезиолог может стать героем, если ему сильно не повезет, во-первых, но он будет очень хорошо к этому невезению готов, во-вторых.
Меры необходимо принимать до неприятности, а не после неё.

Если вышеуказанные меры требуют материальных затрат, то объяснить необходимость этих затрат администраторам до самой неприятности невозможно.

Все вышеуказанные меры требуют материальных затрат.

Профилактика неприятностей невозможна, если в принятии решения принимают участие администраторы больницы.
Администраторы бывают умными, которые учатся на ошибках других; глупыми, которые учатся на своих ошибках и придурками, которые даже на своих ошибках не могут научится.
Разбор анестезий
Определения
Разбор анестезий –это когда те, кто проводит наркозов мало, рассказывают тем, кто проводит наркозов много, о том, как надо проводить наркоз.
Разбор анестезий –это когда те, кто помнит, чем вчера все закончилось, рассказывает тем, кто не помнит, чем вчера все закончилось, чем же вчера все закончилось.

Критерии качества анестезии

Единственным объективным критерием качества выполнения анестезии является ее благополучный исход.

Оценка анестезии

Если тебе есть, что вспомнить о прошедшем наркозе, значит, ты что-то было не так.

Критерии профессионализма анестезиолога

Единственным объективным критерием профессионализма анестезиолога является НАДЁЖНОСТЬ.

Характеристика

Давая кому-либо характеристику, помни, что характеристика в первую очередь характеризует того, кто эту характеристику дает.

• Если дело дошло до разбора анестезии, значит не все так плохо.
• Плохо - это когда проводится не разбор анестезии, а выяснение отношений.
• Очень плохо, когда наркозы разбирает летальная комиссия.
• Если пациент жив, то остальные проблемы имеют вторичное значение.
• Хороший анестезиолог, что масло масляное. Если анестезиолог, то уже хороший. Если не хороший, то это и не анестезиолог.
Примечание: Последнее можно отнести также и к другу, виски, шампанскому ...

Рекомендации:
• Анестезиологию трезвым умом не понять. Но с нетрезвым там нечего делать.
• Всегда докладывай об имевших место в ходе анестезии отклонениях, вне зависимости были они или нет. Характер отклонений оставь выяснять заведующему.
• Узелок на память штука хорошая, вот только бы вспомнить, по какому поводу он завязан.
• Если не знаешь, что делать лучше ничего и не делай. По крайней мере, не сделаешь хуже.
• В жизни всегда есть место подвигу, но умный будет держаться от этого места подальше.
• Анестезиология не есть дело мужское или женское, но только того, кто этого достоин.
• Иногда самое глупое молчание много умнее самого умного высказывания.

Советы заведующему отделением
• Любите своих подчиненных. Кому вы нужны без них?
• Уважайте своих подчиненных. Где гарантия того, что кто-то их них не станет вашим руководителем?
• Среди твоих подчиненных всегда есть твой будущий начальник.
• Любые взаимоотношения это улица с двухсторонним движением. Не выезжай на встречную полосу.
• С ларингоскопом в руках у операционного стола невозможно прикрыться должностью.
• Узнать, кто твой настоящий друг ты сможешь только оставив свою должность.
• Карьера руководителя оценивается не должностью, которой он достиг, а тем, что про него скажут коллеги, когда он эту должность оставил.

Правила расследования происшествий в операционной

1. Для проведения качественного расследования происшествия с причиной необходимо определиться до начала расследования.
2. Существуют только две возможные причины происшествия:
• полная вина анестезиолога без смягчающих обстоятельств;
• полная вина анестезиолога со смягчающими обстоятельствами (может применяться в редких случаях, только если происшествие произошло в отделении реанимации через 5-7 часов после проведения анестезии и у анестезиолога есть показания не мене трех свидетелей, что на момент происшествия он находился на расстоянии не менее 3-х часов пути от места происшествия).
3. Лучшим источником определения причин происшествия являются объяснительные анестезиолога и анестезистки.
4. Если анестезиолог и анестезистка не в состоянии написать объяснительные, это ещё больше облегчает расследование. В этом случае оспорить решение об их вине некому.

Правила написания объяснительных
Первое правило написания объяснительных записок
Не пиши объяснительную записку до тех пор, пока не будешь, уверен, что от не написания последствия будут хуже, чем от написания.
Второе правило написания объяснительных записок
Написанию объяснительной должен предшествовать здоровый восьмичасовой сон, консультация с коллегами и специалистами, а так же осознание того, что самое страшное уже позади.
Третье правило написания объяснительных записок
Память на то и женского рода, что на её капризы можно всегда сослаться.
Правила принятия решений
Самое правильное решение непринятое.
Обосновать непринятое решение много проще, чем принятое.
Последствия от непринятого решения всегда более благоприятны, чем от принятого.
Если можешь не принимать решение, не принимай его.
Если не можешь, тем более не принимай.
Предупреждение
Если нет никакой возможности избежать принятия решения, запомни одно, тебя предупреждали.
Законы принятия решений
Наркоз был, есть и всегда будет чередой принимаемых решений.
Первый закон принятия решений
Самое правильное решение первое, потому что оно принимается без эмоций.
Второй закон принятия решений
Никогда не меняй решения, если не изменились обстоятельства на основании, которых решение принято.
При изменении обстоятельств, на основании которых решение принято, корректировка решения так же естественна, как смена одежды при изменении погоды.
Третий закон принятия решений
Принимая решение, помни, сейчас всё ещё можно изменить.
Оценка профессионального уровня
Профессиональный уровень тем выше, чем больше факторов учитывается при принятии решения.

Нечеловеческий фактор (Наркозная техника)
Правила осмотра наркозного аппарата
1. Перед осмотром наркозного аппарата убедись, что собираешься осматривать именно тот наркозный аппарат, на котором будешь работать.
2. Проверь, что в составе наркозного аппарата есть всё, что, должно быть, и нет того, чего быть не должно, или, по крайней мере, раньше не было.
3. Тщательно проверь все, но помни, все недопустимые повреждения находятся в недоступной для осмотра зоне.
4. В операционной все должно находиться на своих местах. А так же должно быть место для того, что находится не на месте.
5. Чем тщательнее проверяешь оборудование, тем меньше шансов, что оно пригодится.

Критическая неисправность
Любая критическая неисправность, до того как произойдет впервые, считается или невозможной или некритической.

Выбор типа наркозного аппарата

Не важно какого типа аппарат, лишь бы работал.

Примечание: Проводить наркозы означает безопасно просыплять больного, после каждого наркоза.

Любое совершенствование наркозной аппаратуры направленное на высвобождение свободного времени анестезиолога приводит только к тому, что всё высвободившееся время необходимо тратить на то, что бы освоить оборудование, которое экономит время анестезиолога.

Счеты надежнее компьютера, однако, все пользуются именно компьютером.

Компьютер никогда полностью не заменит анестезиолога в проведении анестезии, только потому, что не может испытывать эмоций.

Эволюция наркозов в перспективе
Первый этап
Анестезиями начнут управлять компьютеры, которые не ошибаются, не устают, не требуют зарплаты и отдыха.
Второй этап
Пациентов так же заменят компьютерами, которые не боятся лечиться, не высказывают необоснованных претензий и соблюдают правила поведения в больнице.
Третий этап
Санитарками по прежнему останутся люди, потому как ни один компьютер не согласится на такую работу, во-первых, а во-вторых, в случае внезапной ситуации в операционной кто-то должен будет выключить весь этот электронный хлам.

Первое правило о проведении экстренной анестезии больному с максимальным риском
Самая большая проблема проведения анестезии больным с максимальным риском состоит в том, что чаще таких больных интубируют, чем экстубируют.
Второе правило о проведении экстренной анестезии больному с максимальным риском
Если после вводного наркоза у крайне тяжелого больного с максимальным риском анестезии сразу не рухнуло давление, это то же самое, что русская рулетка: если ты нажал на курок и не раздался выстрел, это ОЗНАЧАЕТ ТОЛЬКО ТО, ЧТО ПРИ СЛЕДУЮЩЕМ НАЖАТИИ ВЕРОЯТНОСТЬ ВЫСТРЕЛА ВОЗРАСТАЕТ.

Методика обучения интернов

Учить проводить наркоз это регулярно совершать чудо.

Настоящий учитель должен обладать пятью качествами:
• во-первых: терпением, когда интерн не умеет делать то, что умеешь ты. В противном случае его не надо было бы учить;
• во-вторых: терпением, когда интерн осваивает программу медленней, чем это предусмотрено программой. Программа написана под среднестатистического интерна, а ты имеешь дело с конкретным человеком;
• в-третьих: терпением, когда техника проведения анестезии интерна не соответствует твоему представлению об идеальном наркозе. Проведение анестезии это почерк. Надежным анестезиолог станет, только тогда, когда у него будет свой почерк, а не копия твоего;
• в-четвертых: терпением, когда интерн допускает отклонения. Если нет отклонений в процессе обучения, они появятся позже и интерн может быть не готов к ним;
• в-пятых: терпением, когда за все это не получает благодарности.

Советы учителю
Учись учить. Учить анестезиологии не просто труднее, чем проводить наркоз самому - это другая профессия.
Для обучаемого НЕТ НИЧЕГО САМО СОБОЙ РАЗУМЕЮЩЕГОСЯ.
Отсутствие информации много предпочтительней наличию информации недостоверной. Поэтому учителю лучше сказать: "Не знаю", чем выдать сомнительную информацию.
Освоить профессию, не ошибаясь, всё равно, что научиться ходить не спотыкаясь - невозможно.
Нужно не только учить, как проводить наркоз правильно, но и как исправлять неправильную анестезию.
Между понятиями "рассказать (показать) как нужно делать" и "научить как нужно делать" пропасть, только преодолев которую, можешь называться учителем.
Если у твоего интерна нет прогресса в обучении, подумай, может это его инструктор не справляется.
Инструктор постоянно сдает экзамен, даже когда экзамен принимает.
Не учи всему, что умеешь сам, только тому, чему без тебя ученик не научится. Не лишай его радости самосовершенствования и возможности пойти дальше тебя.

45% критических ситуаций возникают после слов «смотри как это делается», остальные 55 после слов «фигня, смотри, как надо».

Дополнение: Учитель (инструктор) это тот, кто хорошо помнит как сам был ребенком (интерном).

Замечание о качестве обучения интернов

• Хорошие интерны бывают только у хороших инструкторов.
• Интерн так же может быть виновен в плохом прохождении программы обучения, как сопровождаемый может быть виновен в том, что проводник заблудился.
• Хороший инструктор, что хороший садовник. Он растит сад, а не жалуется на деревья.
• Но анестезиология это особая среда, где не все деревья приживаются.
• Эмоции есть непозволительная роскошь для профессионала вообще и для инструктора в частности.
• Как только ты перестаёшь учиться сам, ты теряешь право учить других.

Главное правило Методики обучения

Самое сложное в профессии анестезиолога не научиться проводить наркозы, а понять, что учиться проводить наркозы нужно всю врачебную жизнь.

Главная оценка в Методике обучения

Анестезиология - это экзамен длиною в жизнь. Сказать: "Я хороший анестезиолог", можно только сдав этот экзамен. Поэтому между словами "Я" и "Хороший анестезиолог" в утвердительной форме может стоять только глагол прошедшего времени.

Цель обучения

Хороший инструктор учит, как выйти из сложной ситуации, а очень хороший ещё и как в эту ситуацию не попасть. Нужно учить даже тому, как быть удачливым.

Парадокс в методике обучения

Для того, чтобы анестезиолог стал надежным, его нужно учить быть готовым действовать в любой внештатной ситуации.
Анестезиолог, которого научили действовать в любой внештатной ситуации, готов проявить свои навыки на практике.
Готовность проявить свои навыки на практике приводит к тому, что внештатная ситуация, при которой эти навыки потребуются, становится более вероятной.
То есть подготовка анестезиолога к действиям во внештатной ситуации, повышает вероятность внештатной ситуации и делает анестезиолога менее надежным.

Профессионализм

Профессионализм не есть уровень владения профессией, но есть постоянное стремление к повышению этого уровня.

Совершенствоваться может только тот, кто способен начинать с начала столько раз, сколько это потребуется.

Не существует другого критерия профессионализма учителя, кроме как профессионализм его ученика.

Закон о совершенствовании структуры управления в больнице.
Качество системы управления определяется величиной равной временному интервалу от возникновения проблемы до её решения взятой с обратным знаком.
Положительной оценки можно добиться только путем осознания проблемы до её возникновения.

О совершенствовании структуры управления отделением реанимации
Для облегчения деятельности врачей анестезиологов создаются производственные структуры, которые с момента своего создания перекладывают свои функции обратно на анестезиологов.
Каждое дополнительное звено в системе управления анестезиологами приводит только к снижению эффективности управления и размыванию ответственности.
Любое указание в системе управления отделением реанимации есть мусор. Если указание соответствует приказу МЗ РФ, то оно лишнее. Если указание противоречит приказу МЗ РФ, то оно вредное. Если указание касается вопросов не освещенных в приказах МЗ РФ то, либо оно касается не того, что нужно, либо необходимо срочно дорабатывать приказы.

Должность заведующего отделением реанимации
Должность заведующего отделением реанимации это бег на скорость по минному полю. И отстать нельзя и подорваться не хочется.

Правило определения самого главного звена в структуре
Даже если ты суперврач, даже если ты готов провести наркоз крайне тяжелому больному, даже если ты один стоишь десяти, все равно никакого наркоза не будет, пока анестезистка не получит препараты и не попьет кофе.

Закон о сокращении штатов
Сокращение штатов в несовершенной системе ведет, как правило, к увеличению количества персонала.
Любая система, которая требует сокращения штатов несовершенна.
Любое сокращение штатов ведет к увеличению количества персонала.
Не сокращай штаты - совершенствуй систему.

Законы о зарплате
Справедливой зарплаты не бывает.

Твоя работа всегда недооценивается, а работа других переоценивается. Потому как свою работу ты выполняешь сам, а работу других другие и выполняют.

Очень высокая зарплата может считается справедливой, если выплачивается тебе, но обязательно считается вопиющей несправедливостью, если платится кому-либо другому.

Если ты здесь работаешь, значит, тебя зарплата устраивает или ты считаешь, что больше не стоишь.
Зарплата это ещё не всё.
Любой зарплаты хватает только на самое необходимое. Просто, чем больше зарплата, тем это самое необходимое дороже.
Если хочешь чтобы кто-то работал за "спасибо", то, как минимум, нужно научиться говорить спасибо.
Стань лучшим и деньги сами тебя найдут.
Если в другом месте предлагают большую зарплату, очень хочется думать, что тебя там правильней оценивают. Но чаще большие деньги просто компенсируют более серьёзные неудобства.
Премию лучше не платить вовсе, чем ошибиться.
Поделить поровну и раздать это очень плохо, но лучше, чем распределить неверно.
Премирование должно быть абсолютно прозрачным или полностью закрытым. Полупрозрачное премирование не только выброшенные на ветер деньги, но и ущерб часто кратный суммам, потраченным на премирование.

Главные законы анестезиологии и реанимации
Первый главный закон
Не зарекайся.
Второй главный закон
Никогда не делай того, что обычно не делаешь.
Третий главный закон
Принимая решение, помни, сейчас всё ещё можно изменить.
Четвертый главный закон
Анестезия будет безопасней, если ее проводит не только тело, но и душа.
Пятый главный закон
Независимо от того в сознании пациент или нет все действует по одним и тем же законам. Только в ходе анестезии цена невыполнения этих законов много выше.

• Как только ты понял, что освоил анестезиологию в совершенстве, ты обязан прекратить проводить наркозы. Иначе обязательно доставишь много неприятностей себе и своим пациентам. С анестезиологией можно общаться только на ВЫ.
• Фундаментом обеспечения безопасности анестезий есть желание проводить наркозы безопасно.

Человеческий фактор (Анестезиологическая психология)
Основы психологической совместимости
1. В ходе наркоза заменять анестезистку уже поздно.
2. Даже если тебе очень не нравится сегодняшняя анестезистка, для тебя будет лучше, если она не ошибётся.
3. Никаких выяснений отношений в ходе наркоза. В наркозе не отношения, а взаимодействие.
Правило написания наркозных карт
1. Никогда не пролагайся на память. Память потому и женского рода, что её капризы предсказать невозможно.
2. Наркозная карта это последний шанс исправить ошибку, если ты её, правильно заполняешь, и основной шанс вляпаться в неприятности, если ты ею пренебрегаешь.
3. Особенности анестезии могут быть исправлены медсестрой-анестезистом.

Правила распределения внимания
Повышенное внимание требуется при проведении наркозов после перерыва, вследствие деавтоматизации навыков, а так же при проведении анестезий с высокой интенсивностью, вследствие переутомления, а так же при выполнении анестезий при обычной нагрузке, вследствие монотнности, и вообще, если ты в операционной с целью проведения наркоза, то будь повнимательнее.

Закон о спешке
Первые 1000 часов самостоятельного проведения анестезий проявлять поспешность категорически запрещается.
Дополнение к Закону о спешке
Вот когда проведешь, эти 1000 часов тогда и сам поймешь, что в операционной торопиться не стоит никогда. Если ты этого не понял, попробуй ещё 1000 часов без спешки. Опять не понял? Ещё 1000. Если и не поймешь, то, по крайней мере, привыкнешь не торопиться.

Законы об ошибках
Закон о неизбежности ошибки
Ошибиться может каждый. Если ты знаешь человека, который не ошибается, это значит только то, что ты не все о нем знаешь.

Исключений из Закона о неизбежности ошибки нет. Исключительный случай, это когда ЕЩЁ не ошибался.

Чем дольше ты не ошибаешься, тем выше вероятность ошибки.

Начало ошибки
Первый шаг в цепи ошибок это исключение вероятности самой ошибки.

Если в результате чьей-то ошибки происходит неприятность, то виновен в неприятности не тот, кто в ходе наркоза совершил эту ошибку, а тот, кто перед наркозом не предусмотрел возможность данной ошибки и не принял меры, которые устраняют причины и последствия ошибки.

Меры должны обеспечить, чтобы ошибка анестезистки не стала ошибкой анестезиолога.

Вина заведующего, когда он или любой анестезиолог игнорирует эти меры.

В конкретной системе можно не предусматривать риск ошибки человека только в том случае, если человек в ней не участвует.

Безопасность наркозов
Если тебе кажется сложным проводить наркозы безопасно долгие годы, реши задачу попорще ПРОВЕДИ БЕЗОПАСНО ПРЕДСТОЯЩИЙ НАРКОЗ!
О статистике:
Даже если у тебя печально заканчивается только один наркоз из миллиона, для меня этого будет больше чем достаточно, если я иду на эту операцию.

Взаимоотношения в коллективе
Заведующий-врач
Заведующий для анестезиолога, что отец родной: не позволяет пить, курить, контролирует расходы и жалуется на неблагодарность.
Врач-заведующий
Врач относится к заведующему, как к отцу родному: тайком курит, пьет, все время просит денег и ждет старости заведующего, чтобы за все поквитаться.
Требования к руководителю
Хочешь быть моим руководителем? Будь достоин этого!
Объявление взыскания
Объявлять взыскание, что потерять одну перчатку: ни потерявшему радости, ни нашедшему пользы.
Первое правило Управления ресурсами отделения
Для того чтобы управлять ресурсами отделения их, ресурсы, нужно, как минимум иметь.
Ошибка
Ошибка это разность между ожиданием и результатом.
Промах
Промах это неправильная реализация правильных намерений.
Упущение
Упущение есть разница между планом и его исполнением.
Хороший руководитель
Хороший руководитель это тот, кто может простить подчиненному свои ошибки.
Лидер
Лидерство это бремя. Тот, кто считает иначе, никогда не будет лидером. Разве, что начальником.
Градиент авторитета
Градиент авторитета есть величина обратно-пропорциональная вероятности действительно услышать вопрос после фразы: "Вопросы есть!?".
Состав дежурной смены в реанимации
Два дежурных врача лучше, чем один: в этом случае есть, кому поставить под сомнение ошибочное решение старшего дежуранта.
Два дежурных врача лучше, чем три и более: в этом случае не может образоваться критическая масса ошибочного мнения лиц, не несущих ответственности за принимаемые решения.
Примечание: Критическая масса это состояние, при котором количество лиц отстаивающих свое мнение становится важнее аргументов.

Навыки
Навыки это кирпичи в здании, которое зовется "умение".
Управление безопасностью - это когда решения принимаются до происшествия в операционной, чтобы его не допустить, а не после, чтобы не повторить.
Факторы влияющие на безопасность в анестезиологии
Прерчисляя факторы, влияющие на безопасность в ходе наркоза, помни, что все они "во-первых" независимо от их количества.
Законы анестезиологии
Не пишите законы анестезиологии кровью. Используйте здравый смысл.
Управление рисками это способность определить опасность до того как она стала причиной.
Обеспечение безопасности наркозов
Безопасность наркозов начинается с желания провести их безопасно. Причем приоритет желания обеспечить безопасный исход анестезии не компенсируется ни профессионализмом, ни надежной техникой, ни случайными действиями хирургов.
Надежный анестезиолог
Безопасно проводит наркозы не тот, кто хорошо умеет их проводить, а тот, кто правильно своё умение оценивает.

Первое правило работы с наркозной техникой

Ты ее умнее

Второе правило работы с наркозной техникой

Она считает лучше тебя

Третье правило работы с наркозной техникой

Она ошибается реже, чем ты

Вывод из правил работы с наркозной техникой

Если к тебе относится первое правило, то ты чаще пользуешься вторым и третьим правилом.

Принцип взаимодействия "Человек-компьютер"

От дурака защиту сделать можно. От умного защиты не бывает.

Следствие: Тем хуже для умного.

• Как хорошо, что анестезиологическая техника не способна на эмоции, иначе бы мы узнали о себе сто-о-олько интересного.
• Именно несовершенство мозга человека есть самое большое его преимущество над компьютером.
• Существует много способов безопасной перезагрузки анестезиологического монитора и только один небезопасный, именно он чаще всего и используется.
Критические ситуации
Основное правило действий в реанимационной ситуации
Не торопись.
Разъяснение к Основному правилу действий в реанимационной ситуации
Ошибочные, но быстрые действия более опасны, чем правильные, но медленные.
Дополнение к Разъяснению к Основному правилу действий в реанимационной ситуации
Спешка всегда повышает вероятность ошибки.
Парадокс
Если человеку предстоит сделать выбор между двух зол, результатом выбора будет зло большее.
Доказательства парадокса
Из двух зол человек всегда выбирает то зло, которое представляется ему меньшим. Меньшим всегда представляется менее вероятное. Менее вероятным всегда является большее зло.
Дополнение к Парадоксу
Создатель сделал человека свободным, для того чтобы тот имел возможность собственноручно ухудшать свою судьбу.

Самый правильный диагноз ставит патологоанатом, так как ему уже никто не мешает своими советами.

Правило предотвращения стрессов
Сто грамм спиртного за полчаса до стресса, и никаких эмоций.
Примечание: Для снятия стресса сойдёт любой напиток, лишь бы это было хорошее виски.
Примечание к примечанию: Виски плохим не бывает. Или напиток хороший, или это не виски.
Дополнение к премечанию: Водку для снятия стресса лучше не использовать, поскольку процедура лечения может плавно перейти в пьянку.

Спиртное и анестезиология

Если спиртное мешает проведению наркозов, бросай работу. Ты более достоин пить, а не работать врачом!

Лучшее средство от засыпания это хорошее высыпание.

Сон все равно победит.

Спи когда есть возможность спать, а не тогда, когда уже нет сил бодрствовать.

Самая прозрачная граница, это граница между бодрствованием и сном.

Открытые глаза не есть признак бодрствования.

Финансы

Экономист это тот, кто может задним числом объяснить причины изменений стоимости акций, биржевых котировок и курсов валют. Тот, кто умеет это предсказывать называется не экономистом, а финансовым воротилой.

Прежде чем жаловаться на отсутствие денег, подумайте вот над чем: Если Вы их не любите, то зачем ИМ любить Вас? А если любите, то ЗА ЧТО им Вас любить?
Побеждает не тот, кто лучше играет и, даже, не тот, кто подводит итоги. А тот, кто устанавливает правила игры после подведения итогов.
Перед тем как плевать против ветра, убедись, что под рукой есть полотенце.
В прыжках в высоту планку может сбить только прыгающий.
Заниматься профессией стоит лишь до тех пор, пока можешь совершенствоваться.

Первый Закон об отмазках

Ложь не должна всегда быть убедительной, но неопровержимой обязательно.

Второй Закон об отмазках

Никакой конкретики.

Третий Закон об отмазках

Память на то и женского рода, что её капризами можно объяснить все на свете.

Первое правило критики
Ругать легче, чем хвалить. Ругань может быть неаргументированной, а похвала нет.

Второе правило критики
Никогда не сознавайся, что тебе нравиться. Это может говорить о твоем плохом вкусе.
Ругай все подряд. Это говорит о твоем утонченном вкусе.

Третье правило критики
Не аргументируй свою критику. Иначе может завязаться дискуссия. Отсутствие аргументов это отсутствие оппонентов.

Первое правило аргументации
Универсальный аргумент при отсутствии других доводов: "А ты, вообще, кто такой?"

Второе правило аргументации

1 комментарий

  • Врач общей практики Инна
    пишет 20 августа 2015

    {#}

    Да, постарались.

Пригласить коллегу

Спасибо

Ваше приглашение отправлено.


Сайт пациентов ежедневно посещают сотни тысяч пользователей. Для того, чтобы создать "Карточку врача" на сайте пациентов и привлекать пациентов, отвечая на вопросы, необходимо зарегистрироваться.
Подтвердите ваш статус врача для совершения этого действия

Пригласить коллегу

Спасибо

Ваше приглашение отправлено.